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儿科护理文书书写规范与模板

儿科护理文书是儿科临床护理工作的核心法定医疗文书，是真实、客观、连续记录患儿住院期间病情变化、诊疗护理措施、健康宣教、风险防控的重要载体，同时也是医疗质控、纠纷溯源、临床科研、医保核查的核心依据。相较于成人护理文书，儿科文书具有极强的专科特殊性，患儿年龄跨度大、表达能力欠缺、病情变化快、体征波动隐匿、家长照护参与度高，文书书写对精细化、时效性、客观性、专科适配性要求更高。

为统一各级医疗机构儿科护理文书书写标准，规范各类文书书写格式、内容要点、记录频次、质控要求，规避文书书写不规范、记录缺失、内容失真、逻辑矛盾等常见问题，贴合最新医疗卫生行业文书管理标准与儿科临床护理实操需求，结合新生儿、婴幼儿、学龄期儿童不同年龄段护理特点，制定本套儿科护理文书书写规范与全套实用模板。本文件涵盖通用书写准则、各类核心文书专项规范、标准化书写模板、常见错误整改、质控管理要求，内容全面、落地性强，可直接用于儿科临床书写、科室培训、日常质控、新人带教，全面适配纸质文书与电子文书系统使用。

一、总则

（一）制定目的

规范儿科各类护理文书书写行为，统一书写标准、记录内容、格式规范与质控尺度，保障儿科护理文书的真实性、准确性、完整性、及时性、规范性。通过标准化文书管理，精准反映患儿病情动态变化与护理工作落实情况，规避文书书写缺陷引发的医疗风险，提升儿科护理文书质量与整体专科护理水