病理标本留取知情同意书.docx

病理标本留取知情同意书

医疗机构名称：_______________________临床科室：__________标本采集人员姓名：__________执业资质编号：__________

患者基本信息：姓名__________性别__________年龄__________身份证号___________________________门诊号/住院号__________床号__________临床初步诊断：___________________________本次拟留取标本类型：□手术切除标本□内镜活检标本□穿刺活检标本□细胞学标本□其他：__________

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