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2025年病历书写规范与病案管理手册

第1章

1.1病历录入与结构化录入要求

在系统启动后，首先需登录医院统一认证的电子病历系统，并根据患者信息核对表（PIR）自动抓取姓名、性别、出生日期、职业及联系方式等基础字段，严禁手动输入错误信息，确保数据来源的实时性与准确性。针对入院记录，系统应自动填充床号、住院号、科室、床位数及入院时间，录入人员仅需核对并补充主诉、现病史、既往史及体格检查等核心内容，若系统提示信息缺失，应优先调取电子病历结构化库中的标准模板进行补全。

在病程记录阶段，必须严格遵循时间轴逻辑，系统需自动记录上一份病历的修改时间戳，当前录入者需在指定时间段内完成书写，若超时未提交，系统将自动触发预警并锁定当前病历页，防止数据断层。医技检查结果录入需与检验科、影像科系统实时同步，系统应自动抓取已的X光片、CT或MRI影像数据，并自动关联对应的检查日期与检查项目，确保影像资料与文字描述的时间序列一致。手术记录与麻醉记录需严格区分不同手术类型，系统应自动识别手术名称、麻醉方式及术后恢复情况，录入人员只需确认关键要素并补充术中特殊情况，避免重复录入或遗漏重要细节。

出院记录与死亡记录作为终末病历，系统应自动汇总所有诊疗数据，初步报告，录入人员仅需根据患者实际情况进行最终确认，若发现数据异常，系统应提示核查并退回修改。

1.2电子签名与电子签章管理

所