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中医科护理信息化管理流程

一、入院信息采集与评估阶段

患者入院是护理流程的起点，此阶段信息化管理的重点在于快速、准确地完成信息录入与中医特色评估。

1.患者基本信息录入与核对：护理人员通过医院信息系统（HIS）的患者入院模块，录入或调取患者基本信息，包括姓名、性别、年龄、联系方式、过敏史（尤其是药物及食物过敏史，对中药用药安全至关重要）、既往史等。系统应支持身份证读取或电子健康卡关联，减少手工录入错误，并与医保系统对接，核实医保类型及状态。录入完成后，需双人核对，确保信息准确无误。

2.中医四诊信息采集与辨证分型：依托护理信息系统（NIS）中的中医护理模块，护理人员将采集到的患者主诉、现病史、舌象、脉象等四诊信息录入系统。系统可预设常见中医证型及体质辨识量表（如中医体质分类与判定表），辅助护理人员进行初步的中医辨证分型与体质辨识，并将结果记录于电子护理病历中。此模块应具备一定的灵活性，允许护理人员根据实际情况进行调整和补充描述。

3.护理评估与计划制定：基于上述信息，护理人员运用护理程序，通过系统进行全面的护理评估，识别患者现存或潜在的护理问题。系统可提供标准化护理诊断术语库（包含中医特色护理诊断），并根据评估结果推荐或提示相应的中医护理干预措施，协助护理人员制定个体化的护理计划，包括护理目标、具体措施（如辨证施护、情志调摄、饮食指导、起居护理等）及评价标准。

二、