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2025年保险理赔业务操作规范手册

第1章总则与职责

1.1适用范围与基本原则

本手册适用于2025年全公司所有业务条线（包括人寿、健康、财产、意外伤害及再保险）的理赔专员、核赔员、查勘员及IT理赔支持人员，确保从报案受理到结案归档的全流程标准化操作。②核心原则为“客户至上、数据驱动、风险可控、合规先行”，即在处理每一笔案件时，必须以客户满意度为最终导向，同时利用大数据模型辅助核赔决策，并在所有环节严守国家法律法规及公司内部风控红线。理赔流程必须遵循“先查勘、后定损、再审核、最后结案”的闭环逻辑，严禁出现“先赔付、后查勘”或“未经核赔直接赔付”的违规操作。④所有业务数据必须实时录入统一理赔管理系统（PRM），严禁使用纸质单据或Excel表格进行手工录入，以确保数据的一致性和可追溯性，杜绝人为篡改。⑤理赔时效是衡量服务水平的关键指标，公司承诺在标准时效内完成理赔处理，对于特殊情况需经审批延长时效的，必须提前在系统中发起“时效预警”并附具合理理由及审批单。严禁任何形式的利益冲突行为，理赔人员不得利用职务之便索取客户礼品、宴请或接受不当利益，一经发现将立即启动内部调查并解除劳动合同。

1.2组织架构与责任分工

公司设立“理赔中心”作为核心执行部门，下设报案处、查勘组、核赔组、财务处及系统运维组，各小组负责人对管辖案件的时效和质量负直接领导责任。②报案专员负责24