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儿科护理文书书写指南.docx

儿科护理文书书写指南

一、总则

1.1编制目的

规范儿科护理文书的书写行为，统一书写标准，提高儿科护理文书质量，保障儿科护理安全，为临床诊疗、护理科研及医疗纠纷处理提供客观、真实、准确的依据，提升儿科整体护理服务水平。

1.2编制依据

依据《中华人民共和国护士条例》《医疗护理文书书写规范（2023版）》《儿科护理质量管理指南》《新生儿护理规范》《医疗机构病历管理规定》等国家法律法规及行业标准，结合儿科护理工作的特殊性制定本指南。

1.3适用范围

本指南适用于各级各类医疗机构中从事儿科护理工作的注册护士、实习护士、进修护士及护理管理人员，涵盖新生儿科、儿内科、儿外科、儿科急诊等所有儿科相关护理单元。

1.4基本原则

客观真实：所有护理记录必须基于患儿的实际病情、护理操作及观察结果，禁止虚构、篡改或遗漏内容，确保记录与实际护理行为一致。

准确及时：护理文书应在护理行为完成后30分钟内书写完成，抢救记录应在抢救结束后6小时内据实补记，时间记录精确到分钟，数据、术语表述准确无误。

完整规范：护理文书内容应涵盖患儿病情观察、护理措施、效果评价、医嘱执行等全部相关信息，书写格式、术语、签名符合规范要求。

儿科适配：充分考虑儿科患儿的年龄差异、表达能力受限、病情变化快等特点，重点记录与患儿生长发育、喂养、行为反应相关的护理内容，采用适合不同年龄段的评估工具。