外地尿检委托书模板(3篇).docxVIP

第1篇

尊敬的【检测机构名称】：

我是【委托人姓名】，身份证号码：【委托人身份证号码】，现因【具体原因，如：出差、工作需要、健康检查等】，需要对我进行尿检。鉴于您机构具有专业的检测设备和经验丰富的技术人员，特此委托贵机构为我进行尿检。现将有关事项说明如下：

一、委托事项

1.检测项目：尿常规检查。

2.检测指标：包括但不限于蛋白质、葡萄糖、酮体、胆红素、红细胞、白细胞、比重、pH值等。

3.检测目的：了解我的健康状况，为【具体目的，如：疾病诊断、健康评估等】提供依据。

二、委托人信息

1.姓名：【委托人姓名】

2.性别：【委托人性别】

3.年龄：【委托人年龄】

4.身份证号码：【委托人身份证号码】

5.联系电话：【委托人联系电话】

6.住址：【委托人住址】

三、受托机构信息

1.机构名称：【检测机构名称】

2.机构地址：【检测机构地址】

3.联系电话：【检测机构联系电话】

4.机构资质：【检测机构资质证书编号】

四、委托期限

1.委托时间：自【具体日期】起至【具体日期】止。

2.检测报告领取时间：自检测完成之日起【具体天数，如：3个工作日】内。

五、委托费用

1.检测费用：根据贵机构收费标准，本次尿检费用为【具体金额】元。

2.付款方式：【具体付款方式，如：现金、转账、支付宝等】。

六、其他事项

1.委托人保证所提供的信息真实、准确、完整。

2.