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2025年病历书写与档案管理规范

第1章

病历书写基本要求与规范

1.1病历书写基本原则与核心要素

病历书写必须遵循“以患者为中心”的核心理念，确保所有记录真实反映临床诊疗过程，任何修改都必须由两名及以上医师共同签名并注明修改原因，严禁在病历上随意涂改或补记。病历内容的核心要素包括主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查结果、诊断、治疗计划及出院小结等，必须严格按照《病历书写基本规范》的章节顺序和逻辑结构进行编排，不得随意调整。

书写过程需体现医生的专业判断，重点记录病情变化的动态过程、治疗反应及预后评估，避免使用模糊不清的代词（如“他”、“他们”），必须使用全名或职业称谓，确保信息准确无误。医疗文书是法律凭证，书写时必须保持字迹工整、清晰，使用钢笔或签字笔书写，严禁使用铅笔，字迹大小应适中，避免潦草难辨，确保后续查阅和归档的便利性。在涉及患者隐私时，病历内容必须进行脱敏处理，去除姓名、身份证号、家庭住址等敏感信息，仅保留必要的职业信息，并在打印病历时加盖医院公章以确保法律效力。

医生需具备高度的责任心，对病历中的每一个字句负责，发现书写错误应立即停止，立即向值班医生或上级医师汇报，严禁在病历上自行补写或更改。

1.2病历书写的时限与完整性要求

首次病程记录必须在患者入院后24小时内完成，是医生对入院患者病情、诊断、诊疗思路及初步计划的第一份书面记录，必须