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质量护理评估单

一、基础信息管理

基础信息管理是质量护理评估单的基石，确保了评估对象的唯一性、评估行为的可追溯性以及评估结果的有效归档。在构建基础信息模块时，必须遵循数据完整性原则，确保所有关键字段无缺失，且格式规范。该部分不仅是患者身份的识别码，更是连接护理计划、实施记录与评价结果的核心纽带。在临床实际操作中，基础信息的准确性直接影响到后续护理质量分析的数据可信度，因此，评估单的设计应内置逻辑校验功能，例如入院时间不能晚于当前时间，护理等级需与医嘱系统实时同步等。

评估单的基础信息栏应涵盖患者基本识别信息、医疗诊断相关信息以及护理评估的元数据。为了提升临床使用效率，部分信息应通过医院信息系统（HIS）及电子病历系统（EMR）自动抓取，减少护理人员的手工录入负担，从而降低人为录入错误的风险。同时，对于转科、跨病区护理的患者，基础信息模块需支持动态更新，保证评估单在患者流转过程中的连续性。

字段名称

填写要求/选项

数据来源

说明与注意事项

患者姓名

文本，必填

HIS系统自动抓取

需与身份证件信息一致，确保身份识别无误

住院号

文本，必填，唯一索引

HIS系统自动抓取

全院唯一标识，用于历史数据调阅

性别

男/女，必填

HIS系统自动抓取

影响部分专科评估指标的计算（如肌酐清除率）

年龄

数值，必填

HIS系统自动抓取

自动计算，精确到天，用于评估跌倒风险系数

科室/病区

下拉选择