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2025年病历书写与医疗档案管理手册

2025年病历书写与医疗档案管理手册

第一章病历书写规范与基本要求

第一节病历书写基本原则与法律责任

核心目标：确立“真实、准确、完整、及时、规范”的五大原则，明确法律红线，确保医疗行为可追溯。

真实性是病历的灵魂：所有记录必须基于客观事实，严禁伪造、篡改或隐匿病历。若发现病历存在伪造行为，依据《医疗纠纷预防和处理条例》第30条，医疗机构需承担相应的行政责任及民事赔偿，甚至刑事责任。准确性要求数据精确：体温、血压、血糖等关键指标必须使用国际通用单位（如mmHg、mmol/L），禁止使用模糊表述（如“有点低”、“严重”）。例如记录体温时，必须精确到小数点后一位（如36.5℃），误差不得超过0.1℃。

完整性涵盖全病程：病历必须包含首诊、诊疗、手术、出院及后续随访等全流程信息，不得有缺失或断档。缺失关键信息（如手术记录、麻醉记录）将导致病历整体无效，甚至引发医疗事故鉴定。及时性强调时效性：病情变化、医嘱执行、检查结果必须在第一时间记录，严禁事后补记。法律规定，病历书写一般应当在患者入院后24小时内完成，特殊情况需经负责人批准并标注“补记”字样。规范性统一用语标准：必须使用国家卫健委发布的《病历书写基本规范》（2022年版）中规定的标准医学术语，严禁使用方言、口语或非专业词汇。例如，使用“精神萎靡”应改为“精神反