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医疗机构医疗保障基金赔偿管理办法

第一章总则

第一条为规范医疗机构医疗保障基金使用管理，严厉打击欺诈骗保行为，切实保障医疗保障基金安全，维护参保人员合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》、《医疗保障基金使用监督管理条例》及国家、省医疗保障局相关规范性文件的规定，结合本机构实际，制定本办法。

第二条本办法所称医疗保障基金，是指职工基本医疗保险基金、城乡居民基本医疗保险基金、医疗救助基金等专项用于医疗保障的基金。

第三条本办法适用于本医疗机构内所有涉及医疗保障基金使用的部门、科室、医务人员及相关管理人员。凡在本机构执业并使用医保基金提供医疗服务、开具处方、结算费用的单位和个人，均须遵守本办法。

第四条医疗保障基金赔偿管理坚持“依法依规、权责对等、精准核算、分类处理、整改并重”的原则。既要确保违规使用的基金全额退回，又要通过经济赔偿手段强化内部监管，形成有效的震慑机制。

第五条本机构成立医疗保障基金管理委员会，作为基金赔偿管理的领导机构，负责审议重大医保违规案件、确定赔偿方案、监督整改落实。委员会下设医保管理办公室，负责日常违规线索的收集、核查、金额计算及赔偿追缴的具体执行。

第六条医疗保障基金赔偿范围包括：因违规诊疗、虚假服务、超标准收费、串换项目、过度医疗等行为导致医疗保障基金损失的金额，以及依据服务协议或行政处理决定应当支付的违约金或罚款。