门急诊病历书写示范.ppt

门急诊病历书写示范;体检：Ｔ38.6℃,体重10.5kg,精神略差，营养中档，呼吸微促，无鼻煽及口周发绀，哭闹时闻及喘鸣，前囟2.0×2.0cm,平坦，环形脱发明显．咽充血，郝氏沟及肋缘外翻．两肺中下部可闻及痰鸣，喘鸣及少许中湿罗音．心音有力，心率到达130次／分，心律齐，无杂音．腹软、肝肋下1.5cm,质软．颈软，布氏征，克氏征阴性．

处理：血常规：WBC12.0×109/LN70%L30%

１.生理盐水100ml+氨氯青霉素钠0.6/静点，即刻

２.10%葡萄糖100ml+先锋Ｖ针1.0/静点，即刻

３.10%葡萄糖100ml+地塞米松针2mg+25%硫酸镁3ml／静点，即刻

４．伤风止咳糖浆100ml/3ml一日三次

５．舒喘灵片2.4mg×5片／1/3片一日三次

６．美林退热剂30ml/3ml肛温=38.5℃时服用

７．症状加重时复诊．

;初步诊疗：

１.哮喘性支气管炎

２.急性支气管炎？

３.佝偻病Ⅱ（活动期）

医师署名

复诊统计：

经昨日补液等处理后，咳嗽略有减轻，夜间仍较明显，睡眠差，仍有不规则发烧37.8~38℃哺乳仍差．大便今日３次，黄色