医院病历借阅委托书模板(3篇).docxVIP

第1篇

委托人：[委托人姓名]

身份证号码：[委托人身份证号码]

联系电话：[委托人联系电话]

受托人：[受托人姓名]

工作单位：[受托人工作单位]

联系电话：[受托人联系电话]

鉴于以下原因，委托人特此委托受托人代为办理医院病历借阅事宜：

一、委托背景

1.委托人因工作需要，需查阅[患者姓名]的病历资料，以了解患者的病情、治疗过程及预后情况。

2.委托人因特殊情况无法亲自前往医院，特委托受托人代为办理病历借阅手续。

二、委托事项

1.受托人代表委托人前往[医院名称]，向医院相关部门提交病历借阅申请。

2.受托人需提供以下材料：

（1）委托人身份证明（身份证复印件）；

（2）受托人身份证明（身份证复印件）；

（3）病历借阅申请表；

（4）委托人出具的委托书。

3.受托人需遵守医院相关规定，按照医院要求办理病历借阅手续。

4.受托人需在借阅到病历后，及时将病历资料转交给委托人。

三、委托期限

本委托书自签订之日起生效，有效期为[委托期限]，委托期满后，受托人应将病历资料退还医院。

四、委托责任

1.受托人在办理病历借阅过程中，应确保委托人合法权益不受侵害。

2.受托人需妥善保管病历资料，不得泄露患者隐私。

3.如因受托人原因导致病历资料遗失、损坏或泄露患者隐私，受托人应承担相应法律责任。

五、其他事项

1.本委托书一式两份，委托人和受托人各