病案复印委托书模板范文(3篇).docxVIP

第1篇

委托人：（姓名）

身份证号码：（身份证号码）

联系方式：（电话号码）

住址：（详细地址）

受托人：（医疗机构名称）

地址：（医疗机构地址）

委托事项：

本人因（具体原因，如：就医、学术研究、法律诉讼等）需要复印以下病案资料，现特委托贵机构予以办理。具体委托事项如下：

一、病案资料范围：

1.病历本

2.住院病历

3.检查报告

4.手术记录

5.疗效评估报告

6.其他相关医疗资料

二、病案资料数量：

共计（数量）份

三、病案资料内容：

（详细列出所需复印的病案资料内容，如：住院号、就诊时间、诊断结果、治疗方案等）

四、委托人权利：

1.享有复印病案资料的权利；

2.对复印的病案资料的真实性、完整性负责；

3.如有疑问，可要求受托人进行核实。

五、受托人义务：

1.在收到委托书后，及时办理病案复印手续；

2.确保复印的病案资料真实、完整；

3.在复印过程中，严格遵守国家有关法律法规和医疗机构的相关规定；

4.保守委托人的隐私，不得泄露病案资料内容。

六、费用承担：

1.病案复印费用由委托人承担；

2.如因受托人原因导致病案资料遗失、损坏，受托人应承担相应责任。

七、争议解决：

1.本委托书未尽事宜，双方可另行协商解决；

2.如发生争议，应友好协商解决；协商不成的，任何一方均可向有管辖权的人民法院提起诉讼。

八、委托期限：

自本委托书签订之日起至