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永久起搏器植入知情同意书

患者姓名：[患者姓名]性别：[性别]年龄：[年龄]住院号：[住院号]

您因[具体诊断，如“病态窦房结综合征（窦性停搏/慢快综合征）”“三度房室传导阻滞（症状性）”“慢性心力衰竭合并心脏再同步化治疗指征”等]收入本科治疗。经完善相关检查（包括心电图、动态心电图、心脏超声、血液检验等），结合您的症状（如黑矇、晕厥、活动耐力下降等）及疾病进展风险，目前您的病情符合《永久性心脏起搏器植入指南》（202X年版）中Ⅰ类/Ⅱa类推荐指征。为帮助您更好地理解治疗方案，现就永久性心脏起搏器植入术（以下简称“起搏器植入术”）的相关信息向您及家属充分说明，请您在完全知情的基础上自