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医院各科通用医疗知情同意书

患者姓名：________________

性别：________________

年龄：________________

身份证号：________________

就诊科室：________________

住院号：________________

一、病情告知

根据患者的病情，经主管医师详细检查和评估，现将患者目前的健康状况、诊断结果以及治疗方案告知如下：

1.患者病情概述：________________

2.诊断结果：________________

3.治疗方案：________________

4.预计治疗周期：________________

二、治疗风险告知

1.治疗过程中可能出现的风险：

（1）治疗本身可能带来的风险：________________

（2）治疗过程中可能出现的并发症：________________

（3）治疗失败的可能性及原因：________________

2.特殊治疗手段的风险：

（1）采用特殊治疗手段的理由：________________

（2）特殊治疗手段可能带来的风险：________________

三、替代治疗方案告知

针对患者病情，以下为替代治疗方案：

1.替代治疗方案一：________________

2.替代治疗方案二：_________