支气管动脉栓塞术知情同意书.docx

支气管动脉栓塞术知情同意书

患者姓名：[患者姓名]性别：[性别]年龄：[年龄]住院号：[住院号]病区：[病区]床号：[床号]

经治医师已详细向我（或患者授权委托人）告知患者目前病情、诊疗经过及下一步治疗方案。为充分保障患者的知情权利，现由经治医师就拟实施的“支气管动脉栓塞术”相关事项进行详细说明，我（或授权委托人）已充分理解以下内容，并在此确认。

一、患者当前病情概述

患者因[简要描述主诉及病史，如“反复咳嗽、咯血3年，加重伴大咯血24小时”]入院。入院后完善相关检查：胸部CT提示[具体影像学表现，如“左肺上叶支气管扩张并多发斑片状高密度影，局部见支气管血管束增粗紊乱”]