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医学影像科医疗文书书写指南

一、总则

1.1编制目的

规范医学影像科医疗文书书写行为，统一文书格式与内容标准，提高医疗文书质量，保障医疗安全，维护医患双方合法权益，为临床诊断、治疗及医学科研提供可靠依据。

1.2编制依据

本指南依据《中华人民共和国医师法》（2022年版）、《医疗机构管理条例实施细则》、《医疗文书书写规范》（卫医发〔2002〕190号）、《放射诊断报告书写规范》（中华医学会放射学分会2016版）、《超声诊断报告书写规范》（中华医学会超声医学分会2019版）、《核医学诊断报告书写规范》（中华医学会核医学分会2020版）及本院《医疗质量管理办法》制定。

1.3适用范围

本指南适用于本院医学影像科（含放射、CT、MRI、超声、核医学）所有执业医师、注册技师、进修医师、规培医师、实习医师，以及参与影像检查相关工作的其他医务人员。

1.4基本原则

客观真实原则：严格依据影像学表现进行描述，不得加入主观臆断或未经证实的结论；

准确规范原则：使用统一医学专业术语，表述精确，无错别字、语病及歧义；

及时完整原则：在规定时限内完成文书书写，内容涵盖所有必要信息，无遗漏；

责任明确原则：明确书写、审核、签发人员的职责，文书签名清晰可辨；

保密原则：严格保护患者隐私，不得泄露患者个人信息及医疗文书内容。

二、医疗文书书写基本要求

2.1通用书写规范

载体要求：手写文书使用蓝黑墨