病历申请委托书模板(3篇).docxVIP

第1篇

尊敬的医疗机构：

本人（姓名），身份证号码：（身份证号码），现因（具体原因，如：工作繁忙、异地居住、身体不便等），无法亲自前往贵机构办理病历查询、复印、封存等相关事宜。为此，特此委托以下人员（委托人姓名），身份证号码：（委托人身份证号码）全权代为办理上述事宜。

一、委托事项：

1.查询本人（姓名）在贵机构就诊的病历资料；

2.复印本人（姓名）在贵机构就诊的病历资料；

3.封存本人（姓名）在贵机构就诊的病历资料；

4.办理与病历相关的其他事宜。

二、委托期限：

自本委托书签订之日起至（具体日期）止。

三、委托权限：

1.委托人有权代表本人向贵机构查询、复印、封存病历资料；

2.委托人有权代表本人与贵机构协商、解决病历相关事宜；

3.委托人有权代表本人接收贵机构发送的与病历相关的通知、函件等。

四、委托责任：

1.委托人承诺在委托事项范围内，严格遵守贵机构的规章制度，维护本人的合法权益；

2.委托人承诺在办理委托事项过程中，如实提供本人相关信息，不得隐瞒、伪造、篡改；

3.委托人承诺对委托事项过程中获得的本人病历资料予以保密，不得泄露给他人；

4.如因委托人原因导致委托事项无法完成或产生不良后果，委托人承担相应责任。

五、委托撤销：

1.如本人（姓名）在委托期限内自行解决病历查询、复印、封存等相关事宜，本人有权撤销本委托书；

2.如本人（姓名）或委托人