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智齿拔除手术知情同意书

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________病历号：__________

为保障您的知情权益，根据《医疗质量管理办法》《病历书写基本规范》等相关规定，在实施智齿拔除手术前，我们将向您详细说明手术相关信息，包括但不限于手术必要性、可能风险、术后注意事项等。请您仔细阅读以下内容，如有任何疑问，可随时向接诊医师提问，确认理解后签署本同意书。

一、术前评估与手术必要性说明

（一）术前检查与评估

经口腔专科检查，您的智齿（牙位：______，如“左下第三磨牙”）存在以下情况：

1.局部状态：临床可见智齿部分或完