正颌外科手术知情同意书.docx

正颌外科手术知情同意书

患者基本信息

姓名：___________性别：___________年龄：___________病案号：___________

联系方式：___________住址：___________（注：仅用于术后随访，严格保密）

一、疾病诊断与手术必要性说明

您因“___________”（如：下颌前突伴偏斜/上颌后缩伴开??/双颌前突伴咬合紊乱等）就诊，经临床检查、影像学评估（包括X线头影测量、CBCT三维重建等）及多学科会诊（正畸科、正颌外科、麻醉科），确诊为“___________”（具体诊断，如：安氏Ⅲ类错??伴下颌骨发育过度；上颌骨垂