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代理商基本情况调查表

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企业名称 注册地址

法人代表 通讯地址 联系电话

企业性质 □国有;□集体;□中外合资;□外商独资;□民营;□股份 传真 邮政编码

工商注册号 税务登记号

开户行 账号

主要联系人员名单

联系人 职位 联系电话 手机 E-Mail

销售部门

配送部门

运输部门

财务部门

营业或货物地址

营业面积

代理的主要产品状况(相关的类别) 产品(物资)名称 规格/牌号 生产或供货商名称 年代理供货量 备注

特别说明:

运输能力 运输车辆 运输时间

企业管理能力 制度健全与否 □无制度;□一般;□正在完善;□完善;□非常好

获得的奖励和营誉

其它介绍

供应商签字盖单 本公司采购部门意见 签字/日期:

注:附相关的证实性资料,如营业执照、产品/体系认