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麻醉术前、术后访视记录单

术前访视的目的在于全面评估患者的身体状况、并存疾病、手术风险，制定个性化麻醉方案，并履行知情同意。

一、患者基本信息

*姓名、性别、年龄：准确无误，年龄以周岁计。

*科室、床号、住院号/门诊号：便于身份核对与病历追溯。

*拟行手术名称及切口部位：明确手术需求，指导麻醉方式选择。

*预约手术日期：记录访视的时间背景。

*访视日期及时间：精确到分钟，体现工作的严谨性。

二、主诉与现病史

*主诉：简明扼要记录患者本次入院接受手术的主要原因及其持续时间。

*现病史：详细描述与本次手术相关的疾病发生、发展、诊疗经过，以及目前的主要症状和体征。

三、既往史

*既往健康状况：平素体健或具体描述。

*疾病史：重点询问并记录高血压、糖尿病、心脏病（冠心病、心律失常、心衰等）、肺部疾病（哮喘、慢性阻塞性肺疾病等）、脑血管疾病、肝肾疾病、内分泌疾病、血液系统疾病、神经系统疾病等。需注明诊断时间、目前治疗方案（药物名称、剂量、用法、效果）及控制情况。

*手术史：既往手术名称、时间、原因、麻醉方式（如有记录）及术中术后有无特殊情况或并发症。

*外伤史：重要外伤经历，尤其是头颈部、脊柱、四肢等可能影响麻醉操作或体位摆放的损伤。

*过敏史：药物、食物及其他物质过敏史，需注明过敏原及反应表现。

四、个人史与家