口腔科门诊病历书写模板.docxVIP

口腔科门诊病历书写模板

一、基本信息

*姓名：[患者姓名]

*性别：[男/女]

*年龄：[年龄]

*民族：[民族]

*婚否：[已婚/未婚/离异/丧偶]

*职业：[职业]

*籍贯/现住址：[籍贯或现居住地址]

*联系电话：[患者或家属联系电话]

*就诊日期：[年月日时分]

*病历号：[门诊病历编号，如无则不填或按医院规定]

*就诊科室：口腔科

*接诊医师：[医师姓名]

二、主诉

*定义：患者就诊时最主要的症状、体征及其持续时间。

*书写要求：简明扼要，一般不超过20个字，包含主要症状、部位、时间。

*示例：右上后牙疼痛X天。或要求修复缺失牙。

三、现病史

*定义：围绕主诉详细描述疾病的发生、发展、演变过程、诊治经过及目前情况。

*书写要点：

*起病情况：时间、缓急、可能的诱因。

*主要症状特点：性质、部位、程度、持续时间、加重或缓解因素。

*病情发展与演变：症状的变化情况，有无新症状出现。

*伴随症状：与主要症状相关的其他症状。

*诊治经过：发病后在何处就诊，做过何种检查（如X线片等，可简要描述结果或注明“外院X线片示：...”），诊断为何病，接受过何种治疗（药物名称、剂量、用法、疗程，手术方式等），疗效如何，