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临床医生诊疗规范与患者沟通技巧（执行版）

第1章医疗文书规范与电子病历管理

1.1病历书写基本原则与核心要素

病历是医疗活动的法律凭证，其核心原则是“客观、真实、准确、及时、完整”。在临床诊疗中，医生必须摒弃主观臆断，所有记录必须基于直接观察和客观检查，严禁伪造、篡改或代签。例如，在记录患者体温时，必须记录为38.5℃而非“发热”，温度单位必须统一为摄氏度，且需注明测量时间。病历书写必须遵循“三级查房”制度，下级医师书写病历时，必须依据上级医师查房记录、医嘱单及患者资料进行。若上级医师未查房，下级医师不得独立书写病历，以免出现诊疗行为与记录不符的情况。

病历书写应体现诊疗全过程的连续性，从入院评估、诊断、治疗到出院随访，每一环节的信息必须连贯。例如，在病程记录中，必须明确记录上一阶段的治疗措施及效果，不能出现“无治疗”或“未治疗”的断章取义。核心要素包括主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查结果、诊断及治疗计划等，缺一不可。主诉必须简明扼要，概括主要症状及持续时间；既往史需详细记录过敏史及手术史；诊断需与辅助检查结果相互印证。书写时应使用规范的医学术语，避免使用模糊不清的口语或网络流行语。例如，描述疼痛时不得使用“难受”、“痛”等词，而应使用“持续性钝痛”、“刺痛”或“放射痛”等具体描述。

电子病历录入前必须先在纸上完成初稿审核，确保信息准确无误后再进行数