医疗纠纷控告书范文.docxVIP

控告人：

姓名：[患者姓名，如患者已故则填写法定继承人/近亲属姓名]

性别：[男/女]

出生日期：[年月日]

民族：[民族]

职业：[职业]

住址：[详细住址]

联系电话：[联系电话]

与患者关系：[如为亲属，请注明，如：本人、配偶、子女、父母等]

被控告人：

医疗机构名称：[医疗机构全称，例如：XX市XX医院]

地址：[医疗机构详细地址]

法定代表人：[姓名，如知晓]职务：[职务，如知晓]

主要负责人：[姓名，如知晓]职务：[职务，如知晓]

直接责任医务人员：[姓名，如知晓]科室：[科室]职称/职务：[职称/职务]

（以上被控告人信息，根据实际情况填写，尽可能详细）

案由：关于[患者姓名]在[医疗机构名称]因[简述核心问题，如：诊疗过失/医疗过错]导致[简述损害后果，如：人身损害/死亡]的医疗纠纷控告

控告请求：

1.请求依法查明被控告人在对控告人（或患者[患者姓名]）的诊疗过程中存在的医疗过失/过错行为。

2.请求依法认定被控告人对控告人（或患者[患者姓名]）所遭受的[具体损害后果，如：XX伤残/死亡/XX功能障碍]承担相应的医疗损害责任。

3.请求判令被控告人赔偿控告人因此遭受的各项损失，包括但不限于：医疗费[具体金额]元、误工费[具体金额]元、护理费[具体金额]元、交通费[具体金额]元、营养费[具体金额]元、残疾赔偿金（如构成伤残）[具体金额]元