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核保理赔业务流程手册（执行版）

第1章业务流程概览与职责分工

1.1核保理赔全流程架构说明

本手册依据国家金融监督管理总局及中国人民保险集团最新监管要求，构建了“事前评估、事中控制、事后赔付”的全生命周期闭环管理体系。该架构以核心业务系统为中枢，将投保人的风险识别、承保人的定价决策、理赔人的查勘定损、服务人的客户关怀以及风控人的反欺诈监控无缝串联，形成一张严密的业务防护网。

在承保阶段，系统首先对投保人的年龄、健康状况、职业背景及过往理赔记录进行多维度的风险画像分析，输出“风险等级”标签，作为后续核保动作的量化依据，确保所有业务起点数据真实准确。根据风险等级自动匹配对应的承保费率表，系统实时计算保费，并在核保系统中“核保意见书”，明确告知投保人是否通过、费率如何、附加条件是什么，实现从“人定费率”向“数据定价”的转型。

对于高风险或特殊体质的投保人，系统触发“人工介入”机制，将案件流转至核保专家池，专家需结合医学报告与历史数据，在24小时内完成最终的风险分类与承保决策，杜绝“系统默认”带来的误导。核保通过后，系统自动启动“保单生效倒计时”，若投保人未在规定期限内完成缴费或变更，系统将自动触发“超时预警”，并锁定保单状态，防止因客户疏忽导致的违规理赔风险。在理赔阶段，系统依据保单生效时间自动计算“等待期”内产生的非正常费用，对等待期内发生的理赔申请进行“拒赔”或