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医疗机构病历书写规范与要求

第1章病历书写的基本原则与规范

第2章病历书写的基本内容与格式

第3章病历书写的基本要求与流程

第4章病历书写中的特殊情况处理

第5章病历书写中的语言与文字规范

第6章病历书写中的检查与审核制度

第7章病历书写中的电子病历管理

第8章病历书写中的法律责任与质量控制

第1章病历书写的基本原则与规范

1.1病历书写的基本原则

病历书写应遵循“客观、真实、完整、及时、准确、规范”的原则，这是医疗质量与科研工作的基本要求。根据《医疗机构病历书写规范》（GB/T17139-2012），病历内容应真实反映患者病情、诊疗过程及诊疗结果，避免主观臆断或遗漏重要信息。病历书写需以患者为中心，体现“以病人为中心”的理念，强调诊疗过程的连续性与完整性。临床医生应根据患者实际情况，全面、系统地记录诊疗过程，确保信息的全面性和准确性。

病历书写应使用统一的病历格式，包括病历首页、主诉、现病史、既往史、个人史、婚育史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗措施、出院小结等部分。根据《病历书写基本规范》（WS/T424-2016），各部分应按照标准格式填写，避免随意更改。病历书写需由具有执业资格的医务人员完成，确保内容真实、客观，避免伪造、篡改或遗漏。根据《医疗机构病历管理规定》（卫生部令第28号），病历书写需由医师、护