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医疗机构病历书写规范

第1章病历书写的基本要求

第2章病历书写的基本格式

第3章病历书写的基本内容

第4章病历书写的基本规范

第5章病历书写的基本流程

第6章病历书写的基本检查与审核

第7章病历书写的基本培训与考核

第8章病历书写的基本责任与追究

第1章病历书写的基本要求

1.1病历书写的基本原则

病历书写应遵循客观、真实、完整、及时、准确、简洁、规范的原则，符合《医疗机构病历书写规范》（卫生部发布，2014年）的要求。病历内容应以患者为中心，体现诊疗过程的连续性和完整性，确保信息真实、无遗漏、无误。

病历书写应使用统一的病历书写格式，包括病历首页、病程记录、医嘱单、检查报告单等，确保各部分信息衔接有序。病历书写应使用标准的医学术语，避免主观臆断，确保内容符合临床诊疗规范。病历书写应由经培训合格的医务人员完成，确保书写质量符合医疗质量控制要求。

1.2病历书写的基本要求

病历书写应使用蓝黑墨水或碳素墨水，避免使用圆珠笔、铅笔或涂改液，确保字迹清晰可辨。病历书写应使用统一的病历书写模板，包括病历首页、病程记录、医嘱单、检查报告单等，确保各部分信息衔接有序。

病历书写应由经培训合格的医务人员完成，确保书写质量符合医疗质量控制要求。病历书写应使用标准的医学术语，避免主观臆断，确保内容符合临床诊疗规范。病历书写应按规