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医生病历书写指导（标准版）

第1章病历书写的基本原则与规范

1.1病历书写的基本要求

1.2病历书写的基本格式与结构

1.3病历书写的基本内容与要求

第2章病历书写的内容与格式

2.1一般病历的结构与内容

2.2专科病历的结构与内容

2.3病历书写中的语言要求与规范

第3章病历书写中的信息采集与记录

3.1门诊病历的书写要求

3.2住院病历的书写要求

3.3病程记录的书写要求

第4章病历书写中的诊断与鉴别诊断

4.1诊断的书写规范

4.2鉴别诊断的书写规范

4.3诊断依据与依据的书写规范

第5章病历书写中的检查与检验结果记录

5.1检查结果的书写规范

5.2检验报告的记录规范

5.3检查与检验结果的结合记录

第6章病历书写中的医嘱与处理记录

6.1医嘱的书写规范

6.2处理记录的书写规范

6.3医嘱与处理的结合记录

第7章病历书写中的病程记录与随访记录

7.1病程记录的书写规范

7.2随访记录的书写规范

7.3病程记录与随访记录的结合规范

第8章病历书写中的质量控制与审核

8.1病历书写质量的控制措施

8.2病历审核的流程与要求

8.3病历书写中的常见问题与改进措施

第1章病历书写的基本原则与规