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封存病历知情同意书

尊敬的患者（或法定代理人）：

感谢您对我院医疗服务的信任。为确保您的合法权益，规范病历封存流程，依据《中华人民共和国民法典》《医疗纠纷预防与处理条例》《医疗机构病历管理规定（2022版）》等法律法规，特就病历封存相关事项向您充分告知，并征得您的自愿、明确、书面同意。请您在签署前务必逐条阅读，充分理解每一条款的含义、法律后果及操作细节。如有任何疑问，可当场向医务科、病案室或值班律师提问，我院将安排具备资质的人员为您答疑，必要时提供书面补充说明。

一、病历封存的法律概念与适用场景

1.1病历封存是指医患双方对门（急）诊病历、住院病历、护理记录、影像胶片、病理切片、实验室原始数据、医嘱单、麻醉记录、手术记录、知情同意书、输血治疗同意书、植入物标签、费用清单等全部或部分资料，在保持原始状态的前提下，共同确认、清点、编号、密封、加贴封条、签署确认单，并由双方各执封存回执，以备后续医疗损害技术鉴定、司法鉴定、保险理赔、人民调解、诉讼等程序使用。

1.2适用场景包括但不限于：

（1）患者或其近亲属对诊疗行为提出书面质疑，且该质疑可能涉及医疗损害责任；

（2）患者死亡，死亡原因尚未明确，或近亲属对死亡诊断有异议；

（3）患者发生非预期昏迷、植物状态、重度残疾、器官缺失、输血反应、手术部位错误、体内遗留异物、院内感染聚集等结果；

（4）患者需启动医疗损害技术鉴定、司法鉴定、工