2025年慢性病管理与服务规范.docxVIP

2025年慢性病管理与服务规范

第1章慢性病预防与早期筛查

1.1全生命周期健康风险评估

利用电子健康档案系统（EHR）对患者进行基础数据录入，包括年龄、性别、既往病史及家族遗传史，确保评估基线的准确性。接着，采用国际通用的CHA2DS2-VASc评分法，对高血压患者进行心血管风险分层，依据收缩压数值和心室率等因子量化其卒中风险等级。

对于20至64岁的中青年群体，应用Framingham风险评分模型，结合吸烟史、血脂异常及糖尿病状况，计算十年内发生冠心病的预估概率。针对65岁以上老年人群，依据ARIC研究数据，综合评估认知功能下降、体位性低血压及跌倒风险，构建综合衰弱指数以预测失智症概率。利用可穿戴设备实时监测心率变异性（HRV）及血氧饱和度，通过算法模型分析静息状态下的自主神经功能紊乱情况，作为动态风险评估的补充依据。

最终，将上述各项指标整合个性化的健康风险报告，明确告知患者当前的风险等级，并据此制定“一级预防”或“二级预防”的具体干预目标。

1.2重点人群筛查实施方案

针对高血压患者，依据《中国高血压防治指南》，每半年进行一次非同日三次血压监测，若连续三次收缩压≥140mmHg或舒张压≥90mmHg，则启动强化筛查程序。对于2型糖尿病患者，根据空腹血糖、糖化血红蛋白及尿微量白蛋白检测结果，依据《中国2型糖尿病防治指南