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医院病历管理与医疗质量管理手册（执行版）

第1章总则

1.1适用范围与定义

本手册适用于医院内部所有临床科室、医技科室及行政管理部门在病历书写、归档、调阅及质控工作中的全流程管理，涵盖电子病历（EMR）与纸质病历双轨制。“病历”是指记录患者就诊全过程的医疗文书，包括门诊病历、住院病历、手术记录、检验报告、影像资料及知情同意书等。

“医疗质量管理”是指通过建立规范、科学的质量控制体系，对医疗活动中的各个环节进行监测、评估、改进及持续优化的管理活动。“执行版”版本意味着本手册内容需结合医院实际运行环境，明确界定“合格病历”的具体判定标准，杜绝模糊地带。“适用范围”不仅包含医生、护士等一线医疗人员，还涵盖病历管理部门、质控专家及医院管理层，确保全员参与质量提升。

定义中的“电子病历”指基于互联网技术、具备结构化数据处理的数字化医疗记录，而“纸质病历”指符合归档规范的物理载体，两者数据需实时同步。

1.2编制目的与依据

本手册旨在解决当前病历管理中存在的书写不规范、归档不及时、质控流于形式等痛点，确立全院统一的病历管理标准。编制依据包括国家卫生健康委员会发布的《病历书写基本规范》及《医疗质量管理办法》，以及医院内部现行的信息系统架构。

目的之一是提升患者就医体验，通过规范病历减少因信息不对称导致的纠纷风险，保障医疗安全与连续性。依据中的“信息系统”指医院统一的HIS系统、EM