尿毒症护理查房.docxVIP

尿毒症护理查房记录

一、查房基本信息

查房时间：XXXX年XX月XX日XX:XX

查房地点：肾内科病房XX床

患者姓名：XXX

性别：男/女

年龄：XX岁

住院号：XXXXXX

诊断：慢性肾脏病5期（尿毒症期）；维持性血液透析

主查护士：XXX

参加人员：肾内科全体护士、实习护士

二、患者病情概述

现病史：患者因“反复乏力、纳差3年，加重伴双下肢水肿1周”入院。3年前诊断为慢性肾小球肾炎，未规律治疗。1周前出现明显乏力，食欲下降，双下肢凹陷性水肿，伴恶心、呕吐，尿量减少至约500ml/日。入院后查血肌酐1200μmol/L，尿素氮35mmol/L，血红蛋白65g/L，血钾6.2mmol/L。予紧急血液透析治疗后症状缓解，目前规律每周3次血液透析。

既往史：高血压病史10年，最高血压180/110mmHg，未规律服药；2型糖尿病史8年，血糖控制不佳。

过敏史：无药物及食物过敏史。

三、护理评估

（一）生命体征

体温：36.5℃，脉搏：88次/分，呼吸：18次/分，血压：150/90mmHg，体重：65kg（透析前）/62kg（透析后）。

（二）症状与体征

全身：轻度贫血貌，精神尚可，皮肤干燥，无明显黄染。

水肿：双下肢轻度凹陷性水肿，较入院时明显减轻。

消化系统：食欲较前改善，无恶心、呕吐，大便正常。

心血管系统：偶感胸闷，无胸痛、心悸，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心率齐。

神