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腹腔镜手术知情同意书

□普通□急诊

姓名：__________性别：□男□女年龄：____岁民族：____科室：__________病区：____床位号：____住院号：__________身份证号：________________________联系地址：________________________紧急联系人：__________与患者关系：__________联系电话：__________

术前临床诊断：________________________________________

拟施行手术名称：________________________________________

拟施行麻醉方式：□全身麻醉□腰硬联合麻醉□全麻复合硬膜外麻醉

拟定手术日期：____年____月____日

主刀医师：__________助手：__________麻醉医师：__________

为保障您的知情同意权益，诊疗团队已就您的病情、拟实施的腹腔镜手术相关信息向您及您的授权委托人/近亲属进行了充分告知，所有疑问均已得到明确解答，下述内容为本次告知的完整记录，您及相关人员在充分理解所有内容的前提下自愿签署本文件。

一、腹腔镜手术基本说明

腹腔镜手术是目前临床广泛应用的微创诊疗技术，通过直径3-10mm的冷光源腹腔镜镜头经腹壁戳孔进入腹腔，向腹腔内注入医用二