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手术同意书模板

一、患者基本信息与病情诊断确认

（一）患者身份核实

在正式签署本手术同意书之前，医护人员已严格核对患者的身份信息，包括姓名、性别、年龄、身份证号、住院号及医保卡号等关键信息。确保患者身份与拟行手术的病历资料完全一致，以避免任何医疗差错。患者或其法定授权委托人已确认上述信息准确无误。

（二）临床诊断与病情评估

经主治医师根据患者的病史、体格检查、实验室检验（如血常规、凝血功能、生化指标等）以及影像学检查（如CT、MRI、超声、X线等）结果，综合分析得出当前的临床诊断。

1.主要诊断：____________________

2.伴随诊断（如有）：____________________

3.病情严重程度评估：目前患者病情处于____期，伴有____（如）功能不全或障碍。医师已向患者或家属详细解释了病情的进展过程、当前的身体状况以及如果不进行手术干预可能导致的病情恶化风险，包括但不限于器官功能衰竭、生活质量严重下降或生命威胁。

二、拟定手术方案及治疗目的

（一）手术名称与方式

拟实施的手术名称为：____________________

手术方式包括但不限于：传统开放手术、微创手术（如腹腔镜、胸腔镜、内镜等）、介入手术、机器人辅助手术等。具体将根据术中探查情况及患者实际解剖结构由主刀医师决定。

（二）手术预期目标

本次手术的主要治疗目的在于：

1.根除性治疗：切除病灶、