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医师多点执业协议书

一、协议当事人

甲方（医师第一执业地点医疗机构）：

法定代表人/负责人：

地址：

联系方式：

乙方（医师本人）：

姓名：

性别：

身份证号码：

医师资格证书编号：

医师执业证书编号：

第一执业地点：（即甲方）

执业类别：

执业范围：

专业技术职务任职资格：

联系方式：

丙方（拟多点执业医疗机构）：

法定代表人/负责人：

地址：

联系方式：

（若乙方拟在多家医疗机构多点执业，可参照丙方格式增加丁方、戊方等，并分别明确相应权利义务）

二、协议目的与依据

为规范乙方的多点执业行为，保障医疗质量和医疗安全，维护甲方、乙方、丙方（及其他多点执业机构，下同）的合法权益，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医师执业注册管理办法》以及国家和地方关于医师多点执业的相关法律法规、政策规定，甲乙丙三方在平等自愿、协商一致的基础上，达成如下协议。

三、多点执业具体内容

1.多点执业地点：本协议所指多点执业地点为丙方（如有其他机构，分别列明）。

2.执业范围与专业：乙方在丙方的执业范围为_______________（应与乙方执业证书核准范围一致或在其范围内），执业专业为_______________。乙方不得从事超出其执业范围和专业的医疗活动。

3.执业期限：自______年____月____日起至______年____月____日止。协议期满前____日内，