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护理文书书写基本规范及要求

护理文书是护理工作的重要组成部分，是护士在临床护理活动过程中形成的全部文字、符号、图表等资料的总和。它不仅是记录患者病情变化、护理措施落实以及医疗护理效果的客观凭证，也是医疗质量评估、法律纠纷处理、教学科研开展的重要依据。因此，规范、准确、及时、完整地书写护理文书，是每一位护理人员必须具备的基本专业素养和核心能力。

一、护理文书书写的基本原则

护理文书的书写应遵循以下基本原则，这些原则是保证文书质量的基石：

（一）客观真实性原则

客观真实是护理文书的生命线。记录的内容必须是护士亲自观察、测量、操作或直接获得的第一手资料，杜绝主观臆断、虚构或篡改。对患者的主诉、体征、病情变化以及所实施的护理措施，均应如实反映，不得加入个人猜测或未经证实的信息。例如，描述疼痛时，应记录患者自述的疼痛部位、性质、程度及持续时间，而非护士主观判断的“患者好像很痛”。

（二）及时准确性原则

护理文书的记录必须及时，一般应在护理行为完成后立即进行，避免遗漏或遗忘。抢救危重患者时，应在抢救结束后尽快据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间。准确性要求文书中的各项数据（如体温、血压、脉搏、出入量等）必须准确无误，药物名称、剂量、用法、时间等必须精确核对，避免因笔误或疏忽造成不良后果。

（三）完整规范性原则

护理文书的各项内容应按规定项目逐项填写，避免缺项、漏项。记录应连续、系统，能完整反