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人工流产及清宫术同意书

患者基本信息

姓名：_________年龄：_________住院号/门诊号：_________

联系方式：_________家属/紧急联系人：_________与患者关系：_________联系电话：_________

一、诊断与手术指征

根据病史、体格检查及辅助检查（如超声、血HCG等），初步诊断为：________________________（例如：早期妊娠、不全流产、稽留流产、产后胎盘胎膜残留等）。

经医师评估，认为目前有行人工流产术/清宫术的指征，手术目的为终止妊娠、清除宫腔内残留组织，以促进子宫恢复，避免并发症发生。

二、手术名称

人工流产术/清宫术（以下统称“本手术”）

三、手术目的

1.终止早期妊娠（人工流产术）；

2.清除宫腔内残留的妊娠组织、蜕膜或胎盘胎膜组织（清宫术）；

3.减少出血、感染风险，促进子宫收缩及恢复。

四、手术方式简介

本手术通常经阴道、宫颈进入宫腔，通过负压吸引、刮匙搔刮或卵圆钳钳夹等方式，清除宫腔内的妊娠组织或残留组织。具体操作方式将根据患者的孕周、子宫大小、宫颈条件及宫腔内组织情况，由手术医师决定。

手术过程中可能采用局部麻醉、静脉麻醉或其他麻醉方式，具体麻醉方式将由麻醉医师评估后确定，并另签麻醉同意书（如适用）。

五、手术风险及可能并发症

医