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2025年医院病历书写与归档规范手册

第1章病历书写基础规范

1.1病历定义与分类原则

病历是指记录患者病情变化、诊疗经过、检查结果及护理措施的医疗文书，是医疗活动的基本法律凭证和医学档案。根据《病历书写基本规范》，病历分为“入院记录”、“病程记录”、“手术记录”、“特殊检查/特殊治疗记录”、“出院记录”、“死亡记录”及“转科记录”等七大类。入院记录是患者住院后的第一份正式病历，必须包含患者基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查结果及初步诊断等核心要素，是制定诊疗方案的依据。

病程记录是医生对患者病情变化、诊疗经过及处理意见的连续记录，分为入院记录修改、首次病程记录、日常病程记录、阶段性病程记录及危重患者病情变化记录等，需体现诊疗的动态过程。手术记录是对手术全过程的客观记录，包括术前准备、手术经过、术中情况、术后观察及麻醉记录等，必须真实、准确、完整，严禁补记或涂改。特殊检查/特殊治疗记录是对超出常规范围或具有特殊重要性的检查与治疗的记录，需明确检查目的、操作过程、操作者签名及特殊警示内容。

出院记录是患者出院时的最终病历，需总结住院期间病情变化、诊疗经过、出院诊断、护理措施及费用结算情况，并由接收科室和患者本人共同签字确认。死亡记录是患者死亡的最终病历，需详细记录死亡原因、诊断、死亡时间、抢救经过、尸体处理及家属签字等内容，是重要的法律文件。