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医疗核心制度自查报告及整改措施

一、引言

医疗核心制度是保障医疗质量与患者安全的基石，是规范医疗服务行为、提升医疗管理水平的关键所在。为进一步强化我院医疗质量管理，确保各项核心制度得到有效落实，近期，我院组织了一次全面、深入的医疗核心制度执行情况自查工作。本次自查旨在发现问题、剖析根源，并针对性地制定整改措施，以期持续改进医疗质量，保障医疗安全，为患者提供更优质、更安全的医疗服务。现将自查情况及整改措施报告如下。

二、自查工作概况

本次自查工作由院质量管理部门牵头，各临床科室、医技科室积极配合，成立了专项自查小组。自查范围涵盖了我院所有临床科室及与医疗核心制度执行密切相关的医技科室。自查内容依据国家卫生健康行政部门颁布的医疗核心制度，包括首诊负责制、三级查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、急危重患者抢救制度、手术安全核查制度、手术分级管理制度、新技术和新项目准入制度、危急值报告制度、病历书写基本规范与管理制度、抗菌药物临床应用分级管理制度、临床用血审核制度等。自查方法主要包括：查阅运行病历与归档病历、现场查看科室交接班、三级查房、疑难病例讨论等医疗活动开展情况、抽查相关登记本、与科室医护人员进行个别访谈及集中座谈等。通过多种形式的检查，力求全面、客观地反映我院医疗核心制度的实际执行状况。

三、自查发现的主要问题

通过本次自查，我们清醒地认识到，尽管我院在医疗核心制度建设与执行方面