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动物诊疗基本信息表

主人姓名：?????????????????动物名字：????????????????病历（案）号：????????????

地????址：??????????????????????????????????????????????邮??编：???????????????

电????话：???????????????手机：??????????????????E-mail：??????????????????????

动物种类：???????????品种：???????????体重：??????颜色：?????出生日期：????????

既往病史：????????????????????????????????曾经就诊医院：????????????????????????

□雌性??□绝育??绝育手术日期：????????????□雄性□?去势??去势手术日期：???????

一般性记录

动物来源：□繁殖场??□动物商店??□动物主人??动物接受领养时的年龄：??????????????

生活环境及方式：□平房??□楼房??□经常到公园散步??□每天运动

生活环境是否有过改变：?????????????????????????

行为

□平静??□友好??□紧张??□好斗??□经常损坏家中物品??最近行为举止的变化：????????

营养状况

饮水情况：□正常??