标准完整儿科病历范文.docxVIP

标准完整儿科病历范文

一、一般情况

姓名：张某（化名）

性别：男

年龄：2岁3个月

民族：汉族

出生地：本省本市

婚姻状况：未婚

职业：无（散居儿童）

入院时间：2023年10月24日10:30

记录时间：2023年10月24日11:15

病史陈述者：患儿母亲（可靠）

二、主诉

发热5天，咳嗽伴气促3天，加重1天。

三、现病史

患儿于5天前无明显诱因出现发热，体温最高达39.2℃（耳温），呈不规则热型，无寒战及惊厥。家长自行给予“布洛芬混悬液”口服，体温可暂时降至正常，但易反复。3天前患儿出现咳嗽，初为单声咳嗽，伴有痰鸣，痰液粘稠不易咳出，同时出现呼吸急促，活动后加重，伴有轻微喘息。无犬吠样咳嗽，无声音嘶哑，无发绀。家长曾带患儿至社区医院就诊，诊断为“急性支气管炎”，予“阿莫西林克拉维酸钾”口服及“雾化吸入”治疗（具体剂量不详），效果不佳。

1天前，患儿症状明显加重，体温持续波动在38.5℃-39.0℃之间，咳嗽频次增加，呈阵发性连声咳嗽，伴有呼吸困难，出现鼻翼扇动及三凹征，精神状态变差，纳差，烦躁不安，睡眠欠佳。昨日至今，患儿大便1次，为黄色糊状便，小便量较平日略减少。为求进一步诊治，遂来我院门诊就诊，门诊查血常规示：白细胞计数18.5×10^9/L，中性粒细胞百分比78%，淋巴细胞百分比18%，血红蛋白115g/L，血小板计数285×10^9/L，C反应蛋白（CRP）45m