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院感质量持续改进记录

一、总则

1.1目的与依据

为系统、规范地记录医院感染（以下简称“院感”）质量管理与控制活动，实现院感质量的持续改进，依据《中华人民共和国传染病防治法》、《医院感染管理办法》、《医院感染监测规范》、《医疗机构感染预防与控制基本制度》等国家相关法律法规、部门规章及行业标准，结合本院实际，制定本记录规范。

1.2适用范围

本记录适用于全院各临床科室、医技科室、重点部门（如手术室、消毒供应中心、重症监护病房、内镜室、血液透析室等）及医院感染管理科（以下简称“院感科”）开展的所有与院感质量相关的监测、检查、评估、分析、反馈、整改及追踪活动。

1.3基本原则

系统性原则：记录应覆盖院感质量管理的全过程，形成计划、执行、检查、处理（PDCA）的闭环管理。真实性原则：所有记录必须客观、真实、准确，反映实际情况，严禁弄虚作假。规范性原则：记录内容、格式、填写、归档应符合本规范要求，确保统一、规范。可追溯原则：记录应清晰、完整，能够追溯事件发生的全过程、相关责任人及处理结果。持续改进原则：记录的核心目的是发现问题、分析原因、制定措施、验证效果，推动质量螺旋式上升。

1.4术语定义

医院感染：指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染；但不包括入院前已开始或者入院时已处于潜伏期的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院