动物医院影像学检查申请单.docxVIP

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影像学检查申请单

送检日期：???年???月???日????????????病历（案）号：

主人姓名

地址邮编

电话

动物姓名

动物种类

品种

生日

颜??色

血统

芯片

性??别

□雄性??□雄性绝育??□雌性??□雌性绝育???□不祥

病历摘要及临床症状：

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要求目的：

X线片尺寸：□5×7???□8×10???□10×12

□11×14?□14×17

□两次曝光

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出片方式：□X线胶片??□CR??□刻盘

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投照部位：□头部?□胸部?□腹部?□颈椎?□胸腰椎

??????????□腰荐椎?□骨盆?□右前肢?□左前肢

??????????□右后肢?□左后肢?□其他

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摆位：□前后?□后前?□背腹?□腹背?□右侧?

□?左侧?□内外侧?□斜位?□其他

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造影方法及拍摄时机：□阴性?□阳性?□双重

B超方式：□彩超?□黑白超

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检查器官部位：□心?□肝?□脾?□肾?□胰?□前列腺?

□眼部?□胸腔?□腹腔

□子宫?□动脉?□妊娠检查

□其他

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申请兽医师：

结果印象：

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?检查兽医师：

X线号

厚度（CM）

滤线器

电压（KV）

电流（mA）

时间（s）

毫安秒（mAs）

其他