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MRSA职业暴露流行病学调查表

本调查表适用于各级各类医疗卫生机构、医养结合机构、病原微生物实验室、动物实验机构等场所发生的耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）职业暴露事件的全流程流行病学调查，所有条目除标注“选填”外均为必填项，调查完成后需归档至机构医院感染管理部门，保存期限不少于5年。

一、调查基础信息

（一）调查核心要素

1.唯一调查编号：□□□□（年份后2位）+□□□（机构编码）+□□□（流水号）

2.调查发起单位：________________________

3.调查牵头部门：￡医院感染管理科￡疾病预防控制科￡实验室生物安全管理部门￡其他________

4.调查人员姓名：________、________调查人员职称：________、________

5.初次调查时间：____年____月____日____时____分最终补充调查完成时间：____年____月____日____时____分

6.暴露事件发生场所：￡综合病房￡重症监护室￡新生儿病房￡烧伤科￡手术室￡检验科￡病理科￡消毒供应中心￡医废暂存间￡门诊诊室￡其他________

7.事件上报时间：____年____月____日____时____分上报人：________上报渠道：￡感控信息系统￡电话￡书面报告￡其他________

（二）填表说明

1.所有涉及