胸外科胸壁结核临床诊疗指南.docxVIP

胸外科胸壁结核临床诊疗指南

一、概述与发病机制

胸壁结核是胸壁组织（包括肋骨、胸骨、胸壁软组织）继发于肺或胸膜结核感染的慢性特异性感染性疾病，在全身骨与关节结核中占有一定比例，虽不如脊柱结核常见，但其临床诊疗过程具有特殊性，若处理不当极易导致术后复发或窦道长期不愈。该病多发生于青壮年，男性发病率略高于女性，其病理基础主要是结核分枝杆菌在胸壁组织的定植、增殖引起的干酪样坏死和液化，形成所谓的“寒性脓肿”。

从发病机制上深入剖析，胸壁结核的感染途径主要有三种形式：淋巴途径、血行播散以及直接蔓延。其中，淋巴途径是最为常见的感染方式。肺尖或胸膜壁层的结核病灶，可沿淋巴管逆流至胸壁淋巴结（如胸骨旁淋巴结、肋间淋巴结），当淋巴结发生干酪样坏死并穿破淋巴结包膜后，便会在胸壁软组织中形成脓肿。血行播散则多见于免疫力低下患者，结核杆菌经血液循环直接到达肋骨或胸骨松质骨，引起骨髓炎，进而破坏骨质并向周围软组织穿透。直接蔓延相对少见，主要指邻近的胸膜结核或肺结核病灶直接侵蚀胸壁骨骼或软组织。

病理学检查可见典型的结核结节，中央为干酪样坏死，周围伴有朗格汉斯巨细胞、淋巴细胞及上皮样细胞浸润。随着病情进展，病变中心液化形成脓肿，由于结核性脓肿缺乏急性炎症的红、热特征，故称为“冷脓肿”。脓肿可沿肋间肌间隙呈哑铃状向体表延伸，或向深部穿破胸膜进入胸腔。若脓肿自行破溃皮肤，可形成经久不愈的窦道或溃疡，排出米汤样