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医生病历书写规范（标准版）

第1章病历书写的基本原则

1.1病历书写规范

1.2病历书写要求

1.3病历书写时限

1.4病历书写责任制度

第2章病历书写的基本内容

2.1一般信息

2.2主诉

2.3既往史

2.4个人史

2.5家族史

2.6体格检查

第3章病历书写的基本格式

3.1病历封面

3.2病历首页

3.3病历正文

3.4病历附件

第4章病历书写的内容与要求

4.1诊断依据

4.2诊断结论

4.3治疗措施

4.4用药记录

4.5预后评估

第5章病历书写中的注意事项

5.1病历书写规范

5.2病历书写及时性

5.3病历书写准确性

5.4病历书写保密性

第6章病历书写中的特殊要求

6.1门诊病历书写

6.2住院病历书写

6.3预检分诊病历书写

6.4复诊病历书写

第7章病历书写中的质量控制

7.1病历书写质量检查

7.2病历书写质量评价

7.3病历书写质量改进

第8章病历书写中的法律责任

8.1病历书写责任制度

8.2病历书写违规处理

8.3病历书写法律责任追究

第1章病历书写的基本原则

1.1病历书写规范

病历书写应遵循《病历书写