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2025年临床医学诊断与治疗手册

第1章患者评估与病史采集

第一节主诉识别与现病史构建

1.1主诉识别与现病史构建

主诉是患者就医时最核心的症状描述，通常由“主诉+时间+性质+程度”组成。例如：患者因“突发左上肢剧烈疼痛伴麻木2小时，加重至无法活动，伴恶心呕吐”为主诉就诊。识别主诉的关键在于排除非特异性症状，如将“发热”单独列出时，需确认是否伴有咳嗽、咳痰或胸痛，以区分普通感冒还是肺炎。

若患者主诉模糊，如仅说“肚子疼”，医生应追问疼痛的具体部位（上腹部还是下腹部）、性质（隐痛还是绞痛）、持续时间（持续数小时还是阵发性发作）。现病史的构建遵循时间顺序，需详细记录症状发生后的演变过程，包括诱因、缓解因素及伴随症状的变化。在记录时，必须使用客观描述语言，避免主观臆断，例如将“我觉得很痛”改为“疼痛评分为8分（0-10分）”，并记录疼痛对睡眠、进食的影响。

对于突发急症，现病史需重点描述发病瞬间的体征变化，如血压下降、心率加快及意识状态改变，以判断病情危急程度。

1.2既往史与家族史筛查

既往史记录应涵盖个人史（吸烟、饮酒、职业）、手术史、传染病史及慢性病史，需逐条核对并标注“是”、“否”及“不详”。对于高血压、糖尿病等慢性病，需具体记录发病时间、最高血压值、近期用药方案及最近一次复查结果，以评估疾病控制情况。

手术史需区分择期手术