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2025年医疗保险政策与理赔服务手册

第1章

1.12025年医保制度改革核心举措

2025年医保制度改革的核心举措之一是全面实施药品耗材集中带量采购，将集采药品和耗材的集采范围扩大至临床必需、临床常用、临床首选的领域，确保集采药品和耗材价格持续下降，让患者切实减轻负担。改革举措还包括深化“以病人为中心”的医保支付方式改革，全面推行按病种分值付费（DRG/DIP）和按床日付费，通过控制医疗费用不合理增长，引导医疗机构主动控制成本，提升医疗服务质量。

2025年还将推进医保支付方式从“按项目付费”向“按价值付费”转型，建立以医疗服务价值为导向的支付方式，鼓励医疗机构通过技术创新和精细化管理提升服务效率，实现医疗资源优化配置。改革举措涵盖医保支付方式动态调整机制的完善，建立医保基金使用动态监测预警系统，实时监测基金运行风险，对异常支出行为进行及时干预，确保医保基金安全可持续。2025年医保制度改革还强调医保经办服务标准化建设，建立“一站式”服务窗口，实现参保登记、待遇核定、费用结算、投诉举报等全流程线上办理，提升办事效率和群众满意度。

配套措施方面，2025年将完善医保药品目录动态调整机制，建立适应医保基金承受能力变化的药品目录调整机制，确保政策红利及时惠及参保群众，同时严防基金穿底风险。

1.2新型医疗保障制度试点落地

新型医疗保障制度试点落地包括将城